Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 647 Административный регламент

                Согласие пациента (законного представителя)
                на обработку своих персональных данных (ПД)
    В  соответствии  с  требованиями  ст.  9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
Я, ________________________________________________________________________
                                     (ФИО)
Адрес проживания: _________________________________________________________
                         (адрес постоянной или временной регистрации)
___________________________________________________________________________
Данные паспорта: __________________________________________________________
                   (серия и номер, дата выдачи и орган, выдавший документ)
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку ПД ______________________________________________
                  (наименование медицинского учреждения, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Цель   обработки:    осуществление    медицинского   (амбулаторного   и/или
стационарного) лечебно-диагностического процесса.
Перечень ПД, на обработку которых дается согласие гражданина:
- паспортные данные гражданина;
- данные о фактическом месте жительства гражданина (адрес преимущественного
места жительства);
- данные о здоровье гражданина;
- иные данные.
Перечень действий с ПД, на совершение которых дается согласие субъекта ПД:
- сбор;
- систематизация;
- накопление;
- хранение;
- уточнение (обновление, изменение);
- использование;
- передача в МУЗ Солецкую ЦРБ, Минздравсоцразвития РФ, Территориальные
фонды ОМС, Федеральный фонд ОМС;
- обезличивание;
- блокирование;
- уничтожение.
    Данное согласие действует в течение 50 (пятидесяти) лет.
    Отзыв    настоящего   согласия   на   обработку   персональных   данных
осуществляется   в   письменной   форме  путем  направления  в  медицинское
учреждение   письменного   документа,   содержащего  требования  об  отзыве
согласия.
Подпись пациента _______________________ (_____________________)
                                           (Фамилия, инициалы)
Подпись оператора _______________________ (____________________________)
                                          (Должность, фамилия, инициалы)
"____" ____________ 20__ г.