Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 960 Административный регламент
______________________________________ В комитет по социальным вопросам
(номер и дата регистрации заявления) Администрации Великого Новгорода
от ______________________________
______________________________________ ________________________________,
(номер карточки) год рождения ___________________,
проживающего по адресу: _________
________________________________,
тел. ___________________________,
паспорт серия ______ N __________
когда и кем выдан _______________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне государственную социальную помощь, социальную
поддержку _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Денежную помощь перечислить в филиал Сберегательного банка Российской
Федерации N 8629/_____ счет ________
______________ ______________________________
(дата) (подпись получателя услуги)
1. Сведения о доходах
за период с "_____" __________ 20____ г. по "_____" _________ 20____ г.
| N п/п |
Вид дохода |
Сумма (руб.) |
| 1. |
Доходы по оплате труда |
|
| 2. |
Доходы от предпринимательской (фермерской)
деятельности, подсобного хозяйства |
|
| 3. |
Пенсия |
|
| 4. |
Государственное пособие на детей |
|
| 5. |
Стипендия |
|
| 6. |
Полученные алименты |
|
| 7. |
Пособие по безработице |
|
| 8. |
ЕДВ |
|
| 9. |
|
|
| Иное (указать): доходы, полученные от сдачи имущества
в аренду, доходы от вкладов в банк, доходы от ценных бумаг |
|
| ИТОГО |
|
--------------------------------
социальный пакет частично: проезд, медикаменты.
Прошу из суммы совокупного дохода моей семьи исключить выплаченные
алименты в сумме __________ руб.
2. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности
| N
п/п |
Вид и наименование имущества |
Местонахождение |
Примечание |
| 1. |
Земельные участки |
|
|
| 2. |
Жилые дома |
|
|
| 3. |
Квартиры, комнаты |
|
|
| 4. |
Садовые участки, дачи |
|
|
| 5. |
Гаражи |
|
|
| 6. |
Транспортные средства |
|
|
| Иное (указать) |
|
|
| 7. |
|
|
|
--------------------------------
Полноту и достоверность представленных сведений о доходах и
принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности
подтверждаю.
"____"______________ 20___ г. ___________________
(подпись)
Состав семьи
| N
п/п |
Степень
родства |
ФИО |
Дата
рождения |
Статус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расчет среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина),
дающего право на получение социальной поддержки
Количество членов семьи _______
Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) за период
с "___" __________ 20___ г. по "___" _______ 20___ г. составил ___________
руб.
Средний прожиточный минимум семьи (одиноко проживающего гражданина) по
основным социально-демографическим группам населения в Новгородской области
за ___ квартал 20____ г. составляет _________________ руб.
Полученная социальная помощь (социальная поддержка)
| Денежная помощь |
Натуральная помощь |
| дата
получения |
вид помощи |
сумма |
дата
получения |
вид помощи |
сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочая информация
Статус заявителя:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ пенсионер │ │ малоимущая семья с │ │ родитель-инвалид,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ несовершеннолетними _____ гр. _______ ст.
│ │ инвалид, детьми ┌─┐
└─┘ │ │ уход за ребенком-
_______ гр. _______ ст. └─┘
┌─┐ ┌─┐ инвалидом
│ │ одинокий │ │ полная
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ одиноко проживающий │ │ многодетная │ │ беременная
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ прочие (указать) │ │ в разводе │ │ патронаж семьи в
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ социально-опасном
│ │ обслуживание на дому │ │ одинокая мать положении
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ малоимущий │ │ вдова (вдовец)
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ в трудной жизненной │ │ в составе семьи │ │ патронаж семьи группы
└─┘ └─┘ └─┘
ситуации ребенок-инвалид социального риска
┌─┐
│ │ патронаж семьи в
└─┘
трудной жизненной
ситуации
┌─┐
│ │ имеющиеся льготы
└─┘
(указать)
_______________________________________________
(ФИО должностного лица, принявшего заявление)
Акт комиссионного обследования обстоятельств, явившихся причиной трудной
жизненной ситуации, от "_____" _____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________ ___________ ______________________ ___________
(ФИО должностного лица (подпись) (ФИО должностного лица (подпись)
учреждения) уполномоченного органа)