Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 960 Административный регламент
______________________________ В комитет по социальным вопросам
(номер и дата заявления) Администрации Великого Новгорода
номер карточки _______________ от ____________________________,
дата рождения _________________,
проживающей(ого) по адресу:
Великий Новгород, ул. __________
_______________________________,
код подъезда ___________________
Паспорт: серия ______N_________,
когда и кем выдан_______________
________________________________
Телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне _____________________________________________________
(государственную социальную помощь, социальную поддержку - указать)
в связи с тем, что ________________________________________________________
(я являюсь малоимущим одиноко проживающим гражданином, или моя семья
___________________________________________________________________________
является малоимущей, или я нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи
с инвалидностью,
___________________________________________________________________________
одиночеством и другое)
на _______________________________________________________________________.
(приобретение продуктов питания, одежды, обуви, белья, медикаментов,
топлива и прочее)
Денежную помощь выплатить _____________________________________________
(название кредитной организации и номер счета
___________________________________________________________________________
или касса уполномоченного органа)
1. Состав семьи| ФИО, степень родства | Дата рождения | Адрес фактического проживания | Социально-демографическая группа |
--------------------------------
<*> трудоспособный, пенсионер, инвалид.
2.Сведения о жилье, предоставленном заявителю (членам его семьи) по договору социального найма или принадлежащем на праве собственности
| Вид жилья | Местонахождение | ФИО собственника |
| Квартира, комната | ||
| Комната | ||
| Жилой дом |
3.Сведения о лицах, зарегистрированных в жилых помещениях, находящихся в собственности заявителя (членов его семьи) либо предоставленных по договору социального найма
| Степень родства | ФИО | Адрес фактического проживания | Ведение хозяйства (совместное/раздельное) |
Полноту и достоверность представленных сведений о доходах и
принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности, а также
сведений о лицах, проживающих в жилых помещениях, находящихся в моей
собственности (членов моей семьи), подтверждаю, не возражаю против их
проверки.
"____" ________________ 20___ г. __________________________
(подпись заявителя)
ФИО, подпись специалиста,
принявшего заявление __________________________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)