Приложение к Постановлению от 22.03.2011 г № 896 Административный регламент

                                           В комитет по социальным вопросам
                                           Администрации Великого Новгорода
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о назначении и доставке ежемесячной денежной выплаты
___________________________________________________________________________
                          (ФИО получателя услуги)
Принадлежность  к  гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства:____________________________________________________
____________________________________________________ телефон ______________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия ______ номер документа ___________________ кем выдан ________________
________________________________ дата выдачи ______________________________
Дата рождения _______________ место рождения ______________________________
    Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории
ветеран   труда,   труженик   тыла,   реабилитированный,   пострадавший  от
___________________________________________________________________________
                           (ненужное зачеркнуть)
политических репрессий.
_______________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    копия паспорта - 1 шт.;
    копия льготного удостоверения - 1 шт.;
    копия пенсионного удостоверения - 1 шт.
    Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной
денежной  выплаты  (установление  группы  инвалидности,  изменение  адреса,
фамилии, паспортных данных и др.).
    Прошу  доставлять  установленную мне ежемесячную денежную выплату через
почтовое отделение ___________________ день выплаты _______________________
номер филиала Сбербанка России ________ номер счета _______________________
Дата _________________                Подпись _____________________________
    Данные,     указанные    в    заявлении,    соответствуют    документу,
удостоверяющему личность.
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Дата приема заявления _________________________
Должностное лицо ___________________   ____________________________________
                      (подпись)                (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы получателя услуги ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица