Приложение к Постановлению от 16.03.2011 г № 128

     _________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления городского округа,
муниципального района)

              Заявление о назначении мер социальной поддержки
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество работника (пенсионера-педагога, пенсионера -
    медицинского работника, пенсионера - работника учреждения культуры))
    Я, ____________________________________________ работник, работаю(л/ла)
    _______________________________________________________________________
    (проживаю в сельской местности)
    Прошу Вас мне как _____________________________________________________
    оказывать меры социальной поддержки по оплате коммунальных услуг
    Электроэнергии
    _______________________________________________________________________
                                 (да/нет)
    Дров __________________________________________________________________
                                      (да/нет)
    Квартплаты ____________________________________________________________
                                 (да/нет)
    Отопления _____________________________________________________________
                                 (да/нет)
    Дата ___________________                            ___________________
                                                        (подпись заявителя)