Приложение к Решению от 24.03.2011 г № 46

______________________________
от____________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на включение меня в состав Общественного Совета Солецкого
муниципального района, С Положением об Общественном Совете Солецкого
муниципального района, регулирующим деятельность членов Общественного
Совета, ознакомлен(а).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата и место рождения ______________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________________
3. Образование ________________________________________________________
4. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
5. Место работы и занимаемая должность ________________________________
6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград,
поощрений _________________________________________________________________
7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.
8. Адрес места жительства
_____________________________________________
9. Телефон
____________________________________________________________
10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в нем
________________________________________________
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей
________________________________________________________________
___________________________
(собственноручная подпись)