Приложение к Постановлению от 06.12.2010 г № 2590 Административный регламент
Согласие на обработку персональных данных
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в
автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе
Администрацией Солецкого муниципального района в целях предоставления
муниципальных услуг моих персональных данных (персональных данных
недееспособного лица - субъекта персональных данных, в случае, если
заявитель является законным представителем)
ФИО _______________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
оператору персональных данных - отдел по земельным вопросам комитета по
жилищно-коммунальному хозяйству, строительству и земельным вопросам
Администрации муниципального района, расположенному по адресу:
Новгородская область, г. Сольцы, пл. Победы, д. 3.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3
Согласия, является предоставление муниципальных услуг.
3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том
числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе
Администрацией Солецкого муниципального района в целях предоставления
муниципальных услуг, в том числе данных документа, удостоверяющего личность
___________________
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
номера ИНН: _______________________________ и иных персональных данных,
необходимых для предоставления муниципальных услуг.
4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальных услуг.
5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период
оказания муниципальных услуг.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной
путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор
обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные
данные в срок, не превышающий 3 (трех) рабочих дней с момента получения
указанного отзыва.
Подпись:______________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата: _________________________ _____________________________
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством (почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты): ______________
___________________________________________________________________________
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" ознакомлен.
Подпись/расшифровка подписи ________________/_____________________