Приложение к Решению от 22.06.2010 г № 35 Правила

                                  ЗАЯВКА
                      на производство земляных работ
г. Боровичи Новгородской области           от "__" _____________ 20___ года
    Заявитель (Заказчик): _________________________________________________
                               (наименование организации,
___________________________________________________________________________
    ФИО руководителя организации/ФИО физического лица, номер телефона)
Адрес места жительства (местонахождения): _________________________________
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подрядчик: ________________________________________________________________
                     (наименование организации, ФИО руководителя)
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
банковские реквизиты: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
просят   выдать  разрешение  на  производство  земляных  работ  на  участке
_________________________________  от  ул.  ___________________________  до
         (адрес объекта)
ул.  ______________________________,  протяженностью  ________  м,  шириной
траншеи  (котлована)  __________  м,  в  т.ч.:  проезжая  часть  _______ м,
тротуар  ________ м,  газон _______ м,  грунт ________ м,  для ____________
__________________________________________________________________________.
                               (цель работы)
    Земляные  работы  будут  выполнены  в  срок  с  "__"  _______ 20__ года
по  "__"  _________  20___  года  с   полным   восстановлением  в  эти   же
сроки   нарушенного   благоустройства  (проезжей  части  дорог,  тротуаров,
придомовых  территорий  с  асфальтовым, асфальтобетонным покрытием, зеленых
насаждений и других элементов благоустройства).
    Полное     восстановление     нарушенного     благоустройства     будет
произведено в срок до ____________________________________________________.
По  окончании  работ  по восстановлению нарушенного благоустройства объекты
благоустройства будут сданы комиссии, созданной Администрацией.
                               ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
    Я, __________________________________________________________, обязуюсь
                              (ФИО заявителя)
соблюдать  Правила  организации  производства  земляных работ в Боровичском
городском  поселении,  сроки производства работ, установленные разрешением,
исполнять выданные требования.
    "__" _________ 20___ года _____________________________________________
                                       (подпись физического лица,
                                    представителя юридического лица)
    Разрешение на производство работ получил (доверяем получить) __________
___________________________________________________________________________
                      (ФИО, должность, место работы)
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАКАЗЧИК)                                  ПОДРЯДЧИК
_____________________________                         _____________________
      (должность, ФИО)                                  (должность, ФИО)
МП _________________________                          МП __________________
           (подпись)                                          (подпись)