Приложение к Постановлению от 10.03.2010 г № 95 Сообщение

Сообщение о факте причинения вреда жизни или здоровью физического лица, имуществу физического или юридического лица

Вид причиненного вреда (необходимую информацию отметить знаком x):

	причинение вреда жизни физического лица (со смертельным исходом)
	причинение вреда жизни нескольких физических лиц (групповой несчастный случай)
	причинение вреда здоровью физического лица
	причинение вреда здоровью нескольких физических лиц
	причинение вреда жизни и здоровью физических лиц
	причинение вреда имуществу

    Дата и время причинения вреда _________________________________________
    Лицо,  осуществляющее  строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
объекта капитального строительства ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место  нахождения  лица,  осуществляющего строительство, реконструкцию,
капитальный ремонт объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место происшествия (объект капитального строительства) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обстоятельства, при которых был причинен вред _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  пострадавшем(их)  (фамилия,  инициалы, должность, возраст,
адрес) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------
      При   групповых   несчастных   случаях  указывается  для  каждого
пострадавшего отдельно.
    Характер  и  тяжесть  вреда,  причиненного здоровью пострадавшего (их),
характер вреда, причиненного имуществу ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Передал(а) ________________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы, должность)
                                   ________________________________________
                                                  (подпись)
Переданную информацию принял(а)    ________________________________________
                                         (фамилия, инициалы, должность)
                                   ________________________________________
                                                  (подпись)
Дата и время приема _______________________________________________________
Причина  задержки  передачи  информации  в  установленный срок (указать при
задержке более 24 часов) __________________________________________________
Примечание: информация передается незамедлительно по телефону. После
            заполнения оперативное сообщение направляется в уполномоченный
            орган (в том числе факсимильной связью, электронной почтой).