Приложение к Постановлению от 03.02.2010 г № 315
Форма
Председателю комитета архитектуры,
градостроительства и земельных ресурсов
Администрации Великого Новгорода
________________________________
Заявитель _________________________________
(ФИО или наименование организации)
Адрес ______________________________________
(организации или места жительства гражданина)
______________________________________
телефон _____________________________________
ЗАЯВКА
на размещение (эксплуатацию) рекламной конструкции на территории
Великого Новгорода
1. Наименование учредительного документа __________________________________
___________________________________________________________________________
(устав, кем и когда утвержден, свидетельство о предпринимательской
деятельности, номер)
2. ИНН ____________________________________________________________________
3. ФИО лица, ответственного за рекламу (действующего по доверенности)
___________________________________________________________________________
_____________________________ тел. ______________________ факс ____________
Прошу(сим) разрешить установку рекламной конструкции __________________
(вид рекламного
объекта)
сроком на ______ на земельном участке (объекте муниципальной собственности
и др.) по адресу: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХАРАКТЕРИСТИКИ РЕКЛАМНОГО ОБЪЕКТА
Вид объекта _____________________________ количество ______________________
Рекламный текст ___________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
световая │ │ несветовая │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
двухсторонняя │ │ односторонняя │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
форма прямоугольная │ │ квадратная │ │ другая │ │
└─┘ └─┘ └─┘
длина ________ м высота ________ м толщина ________ м площадь _______ кв. м
Собственник либо иной обладатель вещного права на помещения, здания,
многоквартирного дома НЕ ПРОТИВ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОГО ОБЪЕКТА
___________________________________________________________________________
(наименование)
Номер и дата регистрации учредительного документа (свидетельства)
Подпись собственника ______________________________________________________
(должность, ФИО, дата)
МП
Обязуюсь(емся) оплатить государственную пошлину за выдачу разрешения на
распространение наружной рекламы.
"______" ____________________ 200 г. ____________________________________
_____________ _____________________
МП (подпись) (расшифровка подписи)
Подпись _________________________________________, _________ года рождения,
(ФИО заявителя)
предъявившего(ей) паспорт, серия __________ N ____________________________,
выданного _________________________________________________________________
удостоверяю ___________ __________________________________________________
(подпись) (ФИО специалиста комитета архитектуры,
градостроительства и земельных ресурсов
Администрации Великого Новгорода)
К заявлению прилагаются:
1. Копия устава (свидетельства о предпринимательской деятельности).
2. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет.
3. Копия свидетельства о внесении записи в Единый реестр юридических
(физических) лиц.
4. Копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов
(договор аренды, свидетельство о регистрации права).
5. Протокол общего собрания собственников помещений (для
многоквартирных домов).
┌─────────────────────────────────────────────┐
Схема установки объекта рекламы с привязкой
к месту его размещения (указать размеры) |
Общий вид (фото 9 x 12) места установки
объекта наружной рекламы с эскизом размещения
| | |
|
┌─────────────────────────────────────────────┐ Характеристика места расположения
│ │
│ Условный эскиз наружной рекламы │Адрес __________________________________________
│ │Место __________________________________________
│ (указать габаритные размеры) │________________________________________________
│ │На первом этаже ________________________________
│ │Между первым и вторым этажами __________________
│ │На других этажах _______________________________
│ │На пересечении улиц ____________________________
│ │На стойке _______________ На крыше _____________
│ │На опоре (столбе) ________ На стене ____________
└─────────────────────────────────────────────┘Дополнительные сведения: _______________________
________________________________________________