Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 2616 Положение
____________________________ В комитет по социальной защите населения Номер и дата регистрации Администрации Солецкого муниципального заявления района N карточки ______________ от _____________________________________ ______________ год рождения _________ проживающей(его) по адресу: ____________ ул. ____________________________________ д. __ кор. __ кв. __ тел. _____ код ____ паспорт: серия __________ N ____________ когда и кем выдан ______________________ ________________________________________ N СНИЛС ________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу оказать мне социальную помощь ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Денежную помощь перечислить в отделение СБ РФ Великого Новгорода N 8629/___ счет ________________________ ДАТА____________ Подпись заявителя __________________________ 1. Сведения о доходах за период с "_____" ________ 20___ г. по "_____" ________ 20___ г. ──────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────── N п/п│ Вид дохода │Сумма (руб.) ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 1. │Доходы по оплате труда │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 2. │Доходы от предпринимательской (фермерской) │ │деятельности, подсобного хозяйства │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 3. │Пенсии │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 4. │Пособия │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 5. │Стипендии │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 6. │Полученные алименты │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 7. │Пособие по безработице │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 8. │Доходы, полученные от сдачи имущества в аренду │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 9. │Доходы от ценных бумаг и долей участия в коммерческих │ │организациях │ ──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 10. │Доходы от вкладов в банк │ ──────┴──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── Иное (указать) │ ──────┬──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── 11. │ │ ──────┴──────────────────────────────────────────────────────┼───────────── ИТОГО: │ ─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────── Прошу из суммы совокупного дохода моей семьи исключить выплаченные алименты в сумме __________ руб. 2. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности ──────┬────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────── N п/п│ Вид и наименование имущества │местонахождение│Примечание <*> ──────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 1. │Земельные участки │ │ ──────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 2. │Жилые дома │ │ ──────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 3. │Квартиры, комнаты │ │ ──────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 4. │Садовые участки, дачи │ │ ──────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 5. │Гаражи │ │ ──────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 6. │Транспортные средства │ │ ──────┴────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── Иное (указать) │ │ ──────┬────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────── 7. │ │ │ ──────┴────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────── --------------------------------<*> Указывается вид собственности (общая, долевая, личная).
Полноту и достоверность представленных сведений о доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности подтверждаю "____" _______________ 20___ г. ___________________ подпись Решение комиссии: выделить ________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Выплата денежной помощи: │ │ сбербанк │ │ касса централизованной └─┘ └─┘ бухгалтерии комитета Состав семьи ────┬─────────────────┬───────────────────────────────┬──────────┬───────── N │ Степень родства │ ФИО │ Дата │ Статус п/п│ │ │ рождения │ ────┼─────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ ────┼─────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ ────┼─────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ ────┼─────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ ────┼─────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ ────┼─────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ ────┴─────────────────┴───────────────────────────────┴──────────┴───────── Расчет среднедушевого дохода семьи (одинокопроживающего гражданина), дающего право на получение социальной поддержки Количество членов семьи _______ Среднедушевой доход семьи (одинокопроживающего гражданина) ____________ за период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. составил ______ руб. Средний прожиточный минимум семьи (одинокопроживающего гражданина) по основным социально-демографическим группам населения в Новгородской области за ________ квартал 20_____ г. составляет _____________________руб. Полученная социальная помощь
| денежная помощь | натуральная помощь | ||||
| дата получения | вид помощи/источник финансирования | сумма | дата получения | вид помощи/источник финансирования | Сумма |
Прочая информация Статус заявителя: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ пенсионер │ │ малоимущая семья с │ │ родитель-инвалид └─┘ └─┘ несовершеннолетними └─┘ ___ гр. ___ ст. детьми ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ инвалид __ гр. __ ст. │ │ полная │ │ уход за └─┘ └─┘ └─┘ ребенком-инвалидом ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ одинокий │ │ многодетная │ │ беременная └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ одинокопроживающий │ │ в разводе │ │ патронаж семьи └─┘ └─┘ └─┘ в социально- опасном положении ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ прочие (указать) │ │ одинокая мать │ │ патронаж семьи └─┘ └─┘ └─┘ группы социального риска ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ обслуживание на дому │ │ вдова (вдовец) │ │ патронаж семьи в └─┘ └─┘ └─┘ трудной жизненной ситуации ┌─┐ │ │ малоимущий └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ в трудной жизненной │ │ в составе семьи │ │ льготы ___________ └─┘ ситуации └─┘ ребенок-инвалид └─┘ Акт посещения на дому от "_____" _____________ 20___ г. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение специалиста ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________ ________________________ ФИО специалиста подпись специалиста