Приложение к Областной закон от 02.11.2009 г № 1178-ОД

                            _______________________________________________
                            (должность руководителя уполномоченного органа)
                            _______________________________________________
                               (ФИО руководителя уполномоченного органа)
                            от ____________________________________________
                                             (ФИО заявителя)
                            Страховое свидетельство государственного
                            пенсионного фонда N ___________________________
                            ИНН ___________________________________________
                            Паспорт серия _______________ N _______________
                            Выдан _________________________________________
                            Домашний адрес ________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            Телефон _______________________________________
                                 Заявление
    Прошу  мне  назначить  ежемесячное  денежное  пособие  в соответствии с
областным  законом  "О социальной поддержке поэтов и писателей Новгородской
области в 2010 году".
от "_____" ____________________ 2009 года N ______________________________.
Средства перечислить на расчетный счет N __________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________
       (подпись, инициалы, фамилия)
"________" __________________________ 200__ год