Приложение к Решению от 30.06.2008 г № 40 Правила

              Администрация Боровичского городского поселения
                               ОРДЕР N ____
От "___" __________ 20   г.
Представителю _____________________________________________________________
                               полное наименование организации
___________________________________________________________________________
___________________________________ _______________________________________
            должность                                 ФИО
разрешается производство работ ____________________________________________
                                         характер и объем работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с нарушением дорожного покрытия ___________________________________________
                                      указать тип дорожного покрытия
___________________________________________________________________________
                 тротуара, разборка бортового камня и т.п.
площадью _____________ кв. м или дворовой территории ________________ кв. м
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с согласованной проектной документацией проект N ___________
от _______________ 200  г. ________________________________________________
___________________________________________________________________________
               наименование проектной организации и проекта
Начало работ "___" ________ 20   г.  Окончание работ "___" ________ 20   г.
                               СОГЛАСОВАНО:
Работы производить:       без закрытия движения
                          с закрытием дорожного движения
                               (подчеркнуть)
Установить дорожные знаки _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          ГИБДД ___________________________________________
                                        подпись ответственного лица
1. "Боровичимежрайгаз" ____________________________________________________
2. Новгородоблкоммунэлектро _______________________________________________
3. Водоканал ______________________________________________________________
4. ПОКиТС _________________________________________________________________
5. Узел связи _____________________________________________________________
6. Пожарная охрана ________________________________________________________
7. Скорая помощь __________________________________________________________
8. Скорая помощь __________________________________________________________
9. ПАТП ___________________________________________________________________
                               ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я, _______________________________________________________________________,
                            фамилия, имя, отчество
обязуюсь  соблюдать  утвержденные Правила организации производства земляных
работ в г. Боровичи, указанные в ордере, срок их окончания и условия работы
и   подтверждаю,   что   данный  объект  полностью  обеспечен  необходимыми
материалами, рабочей силой и типовым ограждением и проектной документацией.
За  невыполнение обязательств по настоящему ордеру я несу ответственность в
административном или судебном порядке.
Ответственный за производство работ _______________________________________
                                                   подпись
"___" __________ 20   г.
Адрес организации, телефон ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ответственного за работы __________________________
___________________________________________________________________________
                             Служебные отметки
Ордер N ___________ выдал _________________________________________________
МП                          Ордер действителен по "___" __________ 200__ г.
Ордер N _____________ продлен до "___" __________ 200  г.
на основании решения комиссии от "___" __________ 200  г.
Председатель комиссии _____________________________________________________
МП
Ордер N _____________ продлен до "___" __________ 200  г.
на основании решения комиссии от "___" __________ 200  г.
Председатель комиссии _____________________________________________________
МП
Ордер N _____________ продлен до "___" __________ 200  г.
на основании решения комиссии от "___" __________ 200  г.
Председатель комиссии _____________________________________________________
МП