Приложение к Постановлению от 25.04.2008 г № 160 Положение

                               ПРОТОКОЛ N __
              об административном правонарушении, совершенном
                     гражданином или должностным лицом
"__" _________ 200___ г.                                         г. Пестово
___________________________________________________________________________
               (должность, ФИО лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составили настоящий протокол о том, что гражданин _________________________
___________________________________________________________________________
                                   (ФИО)
число, месяц, год рождения ________________________________________________
гражданство _______________________________________________________________
зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
фактически проживает ______________________________________________________
место работы (учебы), должность, адрес, телефон ___________________________
___________________________________________________________________________
семейное положение _________________ на иждивении ___________________ детей
подвергался ли административным взысканиям, имеет ли судимость
___________________________________________________________________________
        (каким органом, когда наложено взыскание, его вид и размер,
___________________________________________________________________________
                сведения о сотруднике, наводившем справку)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
"___" ________ 200___ г. __________________________________________________
                                  (место совершения и существо
___________________________________________________________________________
                     административного правонарушения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное
___________________________________________________________________________
          (номер статьи, пункта, наименование нормативного акта,
__________________________________________________________________________.
 предусматривающего ответственность за совершение данного правонарушения)
    Факт правонарушения подтверждается свидетелями, потерпевшими:
1. ________________________________________________________________________
                       (ФИО, адрес места жительства)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
2. ________________________________________________________________________
                       (ФИО, адрес места жительства)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
    Гражданину ____________________________________________________________
                                   (ФИО)
разъяснены  его  права  потерпевшего,  предусмотренные  статьей 25.2 Кодекса
Российской  Федерации об административных правонарушениях:
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
    Согласен на рассмотрение данного дела _________________________________
                                               (в моем присутствии,
                                               без моего присутствия)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
    Ходатайств об отложении рассмотрения дела _____________________________
                                                    (имею, не имею)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
    Гражданину ____________________________________________________________
                                   (ФИО)
разъяснены  его  права,  предусмотренные  статьей  25.1  Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях:
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
         Объяснение нарушителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К протоколу прилагается _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
______________________  ______________________  ___________________________
 (подпись нарушителя)    (подписи свидетелей)      (подписи потерпевших)
    Протокол составил _____________________________________________________
                             (подпись лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
    Копию протокола получил _______________________________________________
                                      (подпись правонарушителя)
    От копии протокола отказался __________________________________________
                                          (подпись правонарушителя)