Приложение к Закону от 30.07.2007 г № 147-ОЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________________________________________
                      (наименование представительного органа муниципального
                                           образования)
                           Новгородской области
                         "___" ______________ года
(список   кандидатов   заверен   избирательной   комиссией   муниципального
образования "___" ______________ года)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
         (наименование представительного органа муниципального образования)
от ________________________________________________________________________
                   (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся
1. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы (службы),
___________________________________________________________________________
           занимаемая должность (род занятий), место жительства)
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата
___________________________________________________________________________
выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________________
          с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________
             адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
__________________
 (подпись и дата)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения: ______________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_________________
(подпись и дата)
___________________________________________________________________________
    (сведения  об  изготовителе подписных листов (наименование, юридический
адрес и идентификационный номер налогоплательщика организации либо фамилия,
имя,  отчество  лица  и наименование субъекта Российской Федерации, района,
города,  иного  населенного  пункта,  где  находится его место жительства),
информация  о  тираже  и  дате  выпуска,  указание  об  оплате изготовления
подписных  листов  за  счет  средств  избирательного  фонда  избирательного
объединения)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 части 6 статьи 30 настоящего областного закона.