Приложение к Закону от 21.06.2007 г № 121-ОЗ
Подписной лист
Выборы ______________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования)
"___" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата на должность Главы
___________________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования)
гражданина ______________________________
(гражданство)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если
кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном
листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества
кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,
сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии
баллотироваться в соответствии с частью 1 статьи 20 или пунктом 1 части 11
статьи 21 областного закона "О выборах Главы муниципального образования в
Новгородской области" указал свою принадлежность к политической партии либо
иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии
либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в
подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после
сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.