Приложение к Закону от 02.07.2007 г № 122-ОЗ

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
           Выборы депутатов Новгородской областной Думы
                     "__" ______________ года
(список  кандидатов  заверен  Избирательной комиссией Новгородской
области "__" _________ года)
    Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   списка
кандидатов в депутаты Новгородской областной Думы от _____________
_________________________________________________________________,
            (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
    1. ___________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы (службы),
__________________________________________________________________
      занимаемая должность (род занятий), место жительства)
    2. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, серия,
                                            номер и дата
__________________________________________________________________
  выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                     с указанием наименования
__________________________________________________________________
   или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,
                       собиравшего подписи)
____________________
  (подпись и дата)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения:
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
____________________
  (подпись и дата)
__________________________________________________________________
    (Сведения  об  изготовителе  подписных  листов  (наименование,
юридический  адрес  и  идентификационный  номер  налогоплательщика
организации  либо  фамилия,  имя,  отчество  лица  и  наименование
субъекта  Российской  Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится его место жительства), информация о тираже и
дате  выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за
счет средств избирательного фонда избирательного объединения)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 3 части 12 статьи 27 настоящего областного закона.