Приложение к Закону от 29.05.2007 г № 102-ОЗ
Подписной лист референдума
_____________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам): ____________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения
(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению местного
референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
--------------------------------
Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном
листе могут не воспроизводиться.