Приложение к Закону от 29.05.2007 г № 102-ОЗ

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
     (наименование населенного пункта, на территории которого
     проводился сбор подписей участников местного референдума)
    Номер  регистрационного  свидетельства,  выданного
инициативной группе по проведению местного референдума ___________
    Дата  окончания  срока  сбора подписей в поддержку
инициативы проведения местного референдума             ___________
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _______________
__________________________________________________________________
  (инициативная группа граждан либо наименование избирательного
__________________________________________________________________
          объединения, иного общественного объединения)
о проведении местного референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________________________
   (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)),
__________________________________________________________________
  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________
 паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
__________________________________________________________________
  его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
__________________________
     (подпись и дата)
    Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума: ____________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
__________________________
     (подпись и дата)
_________________________________
    (Сведения  об  изготовителе  подписных  листов  (наименование,
юридический  адрес  и  идентификационный  номер  налогоплательщика
организации  либо  фамилия,  имя,  отчество  лица  и  наименование
субъекта  Российской  Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится его место жительства), информация о тираже и
дате  выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за
счет  средств  фонда местного референдума, созданного инициативной
группой по проведению местного референдума) <*>
--------------------------------

<*> В случае выдвижения инициативы проведения местного референдума в муниципальном образовании, в котором на день обращения инициативной группы с ходатайством о регистрации зарегистрировано не более пяти тысяч участников местного референдума, и при условии что финансирование подготовки и проведения местного референдума инициативной группой по проведению местного референдума не производится, сведения об оплате изготовления подписных листов не указываются.