Приложение к Постановлению от 22 2016 г № 5931 Административный регламент
Форма
В комитет по социальным вопросам
Администрации Великого Новгорода
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки для признания семьи и одиноко
проживающего гражданина малоимущими
от _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
регистрация по месту жительства: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ___________________________________________,
___________________________________________________________________________
телефон___________________________________________________________________.
Паспортные данные:
| Серия |
|
Дата выдачи |
|
| Номер |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Состав моей семьи:
| ФИО |
Дата рождения |
Степень родства, свойства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обязуюсь своевременно (в течение 1 месяца) сообщить в комитет по
социальным вопросам Администрации Великого Новгорода об изменении состава и
дохода семьи. В случае увеличения среднедушевого дохода семьи до размера,
превышающего величину прожиточного минимума, несу персональную
ответственность за использование справки.
"______" _______________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты "____" _______________ 20__ г.
Регистрационный N ______________________________
Заявляю, что за период с "____" ____________________ 20___ г.
по "____" __________________ 20___ г. совокупный доход моей семьи составил:
| N п/п |
Вид оплаты |
Сумма (рубли) |
| 1. |
Доходы по оплате труда, в том числе денежное и натуральное довольствие |
|
| 2. |
Доходы от предпринимательской (фермерской) деятельности |
|
| 3. |
Пенсии |
|
|
пособия |
|
|
стипендии |
|
|
компенсации |
|
| 4. |
Полученные алименты |
|
| 5. |
Доходы, полученные от сдачи имущества в аренду |
|
| 6. |
Пособие по безработице |
|
| 7. |
Иное (указать) |
|
|
Итого |
|
Достоверность и полноту предоставленных мною сведений и документов
подтверждаю.
Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных
данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"_____" ___________________ 20___ г. __________________________________
(подпись)
Расчет среднедушевого дохода семьи
Среднедушевой доход семьи гражданина __________________________________
за период с "____" ______________ 20___ г. по "____" _____________ 20___ г.
составил __________________________________________________________ рублей.
Расчет прожиточного минимума семьи:
трудоспособное население _____________________________________________;
пенсионеры ___________________________________________________________;
дети _________________________________________________________________.
Средний прожиточный минимум на душу населения за ___ квартал 20___ г.
составляет ____________________ рублей.
"____" __________________ 20___ г. ________________________________
(подпись специалиста)