Приложение к Решению от 27.05.2004 г № 249 Правила

                                                                Директору
                                             МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
                                 ЗАЯВКА
     НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ОРДЕРА) НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
1. Организация, производитель работ _____________________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес объекта ________________________________________________________
3. Место проведения работ _______________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Вид и объем работ ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Вид вскрываемого покрытия, площадь ___________________________________
_________________________________________________________________________
6. Сроки выполнения работ           Начало ______________________________
                                    Окончание ___________________________
7. Полное  восстановление  дорожного  покрытия и объектов благоустройства
будет произведено в срок до _____________________________________________
Руководитель организации (предприятия) _________________ ________________
                                            Подпись            ФИО
            Сведения об ответственном за производство работ
           (заполняется ответственным за производство работ)
ФИО _____________________________________________________________________
Приказ по организации N _____ от ________________________________________
Должность, образование __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспортные данные _________ N ______ выдан ______________________________
_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
                подпись _________________________________________________
                             ответственного за производство работ
                         Выдать разрешение на производство земляных работ
                                           Директор
                                 МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
                                 ______________ В.Н.Капитонов