Приложение к Закону от 15.09.2006 г № 719-ОЗ

                    В  комиссию  Новгородской  областной  Думы  по контролю
                    за  достоверностью  сведений  о доходах, об имуществе и
                    обязательствах имущественного характера, представляемых
                    депутатами Новгородской областной Думы
                                СПРАВКА
            о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
                       имущественного характера
Я, ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
      серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
        (место работы (службы) и занимаемая (замещаемая) должность)
__________________________________________________________________________,
    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
                                        (адрес места регистрации)
__________________________________________________________________________,
сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,   супруги  (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, год рождения,
___________________________________________________________________________
      серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
                         (адрес места регистрации,
___________________________________________________________________________
    основное место работы (службы) и занимаемая (замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. об имуществе,
принадлежащем _____________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "___" _______ 20___
г.
    Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической и научной деятельности
3.	Доход от иной творческой деятельности
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный период:

Раздел 2.Сведения о расходах

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки:
	1)
	2)
	3)
2.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)
3.	Транспортные средства:
	1)
	2)
	3)
4.	Ценные бумаги:
	1)
	2)
	3)

Раздел 3.Сведения об имуществе
3.1.Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки :
	1)
	2)
2.	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
4.	Гаражи:
	1)
	2)
5.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

3.2.Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5.	Водный транспорт:
	1)
	2)
6.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

Раздел 4.Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Остаток на счете (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Раздел 5.Сведения о ценных бумагах
5.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

5.2.Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

    Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
    Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
    6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

6.2.Срочные обязательства финансового характера

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства/ размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                 (подпись лица, представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
                 (ФИО и подпись лица, принявшего справку)