Приложение к Областной закон от 04.12.2013 г № 390-ОЗ

                                     На конференцию  региональных отделений
                                     общероссийских     и   межрегиональных
                                     общественных объединений, региональных
                                     общественных  объединений,   созданных
                                     в Новгородской  области, в  том  числе
                                     региональных  профсоюзных  организаций

                                 заявление
                      о включении кандидата в состав
                 Общественной палаты Новгородской области.
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                      (почтовый индекс, полный адрес)
__________________________________________________________________________,
имею документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
                                                 (вид документа)
серия __________________________ N _______________________________________,
кем и когда выдан документ ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения ________________, место рождения ____________________________
__________________________________________________________________________.
Телефоны: домашний __________, служебный __________, мобильный ___________.
Адрес электронной почты: _________________________________________________.
Являюсь представителем ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Замещаемая должность _____________________________________________________.
Прошу включить меня в состав Общественной палаты Новгородской области.
Основание: ________________________________________________________________
    (дата, номер и название решения руководящего коллегиального органа
                         общественных объединений)
__________________________________________________________________________.
     К заявлению прилагаются следующие документы:
   1. _____________________________________________________________________
   2. _____________________________________________________________________
   3. _____________________________________________________________________
   4. _____________________________________________________________________
   5. _____________________________________________________________________
   6. _____________________________________________________________________
   7. _____________________________________________________________________
____________________________       ________________________________________
 дата заполнения заявления)          (подпись лица, заполнившего заявление)