Приложение к Постановлению от 09.04.2013 г № 167

                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          (наименование   органа   местного
                                          самоуправления городского округа,
                                          муниципального района области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
    родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
   попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
прошу включить меня (моего подопечного ___________________________________)
                                            (фамилия, имя, отчество)
в  список  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также
лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей,
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, в соответствии со статьями
11,  11-1,  11-2  областного  закона  от  06.05.2005  N  468-ОЗ "О мерах по
социальной   поддержке   детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения
родителей,  а  также  лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей, оставшихся без
попечения родителей".
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. Согласие на обработку персональных данных (1 экз.)
    2. __________________________________________________ (___ экз.)
    3. __________________________________________________ (___ экз.)
    4. __________________________________________________ (___ экз.)
__________________                                 _____________________
      (дата)                                             (подпись)