Приложение к Решению от 26.03.2013 г № 280

                          В _______________________________________________
                          _________________________________________________
                          (указывается наименование кадровой службы
                          органа местного самоуправления либо иное уполно-
                          моченное лицо, которому представляются сведения)

                                  СПРАВКА
                                о расходах
    Я, ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
                   (место службы и замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                   (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения о своих расходах за отчетный период с 1 января 20___ года
по 31 декабря 20___ года, а также сведения об источниках получения средств,
за  счет  которых  совершена  сделка  по  приобретению  земельного участка,
другого  объекта  недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций
(долей  участия,  паев в уставных (складочных) капиталах организаций), если
сумма  сделки  превышает  мой  и  моей супруги (супруга) общий доход за три
последних года, предшествующих совершению сделки:
                          Сведения о расходах
    1. Сведения о расходах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Сведения об источниках получения средств, за счет которых совершены
сделки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------
     Указываются  по  каждой сделке по приобретению земельного участка,
другого  объекта  недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций
(долей  участия,  паев в уставных (складочных) капиталах организаций), если
сумма  сделки превышает общий доход лица, которое предоставляет сведения, и
его  супруги  (супруга)  за  три  последних года, предшествующих совершению
сделки.
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" _______________ 20___ г. ____________________________________________
                                 (подпись лица, представляющего справку)
"___" _______________ 20___ г. ____________________________________________
                                 (ФИО и подпись лица, принявшего справку)