Приложение к Решению от 28.02.2013 г № 156
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера лица, поступающего на должность руководителя
муниципального учреждения
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы, в случае отсутствия основного места работы - род
занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, о вкладах в банках, ценных
бумагах, об обязательствах имущественного характера:
Раздел 1. Сведения о доходах
| N п/п |
Вид дохода |
Величина дохода (рублей) |
|
|
|
| 1. |
Доход по основному месту работы |
|
| 2. |
Доход от педагогической деятельности |
|
| 3. |
Доход от научной деятельности |
|
| 4. |
Доход от иной творческой деятельности |
|
| 5. |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6. |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
| 7. |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
|
1) |
|
|
2) |
|
| 8. |
Итого доход за отчетный период |
|
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. метров) |
|
| 1. |
Земельные участки : |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
| 2. |
Жилые дома: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
| 3. |
Квартиры: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
| 4. |
Дачи: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
| 5. |
Гаражи: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
| 6. |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
2.2.Транспортные средства
| N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности |
Место регистрации |
|
| 1. |
Автомобили легковые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 2. |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 3. |
Автоприцепы: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 4. |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 5. |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 6. |
Водный транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 7. |
Воздушный транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 8. |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и
иных кредитных организациях
| N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Остаток на счете (рублей) |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал (рублей) |
Доля участия |
Основание участия |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
4.2.Иные ценные бумаги
| N п/п |
Вид ценной бумаги |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (рублей) |
Общее количество |
Общая стоимость (рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(рублей),
__________________________________________________________________________.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
| N п/п |
Вид имущества |
Вид и сроки пользования |
Основание пользования |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. метров) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
5.2.Прочие обязательства
| N п/п |
Содержание обязательства |
Кредитор (должник) |
Основание возникновения |
Сумма обязательства (рублей) |
Условия обязательства |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись лица, поступающего на должность
руководителя муниципального учреждения
___________________________________________________________________________
(ФИО и подпись лица, принявшего справку)