Приложение к Постановлению от 15.02.2013 г № 74

                          В _______________________________________________
                                (указывается наименование отраслевого
                          _________________________________________________
                             исполнительного органа муниципального района)

                                  СПРАВКА
  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица,
     поступающего на должность руководителя муниципального учреждения
    Я, ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (основное место работы, в случае отсутствия основного места работы -
                               род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения о своих доходах, об имуществе, о вкладах в банках, ценных
бумагах, об обязательствах имущественного характера:

    Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (рублей)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы (прежнему месту работы)
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5.	Итого доход за отчетный период:

Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки : 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

2.2.Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

    Раздел 3.  Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
               в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (рублей)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

4.2.Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

    Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (рублей),
____________________________________________.

Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

5.2.Прочие обязательства

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (рублей)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__"  __________  20 __ г.    _____________________________________________
                                 (подпись лица, поступающего на должность
                                  руководителя муниципального учреждения)
"__"  __________  20 __ г.    _____________________________________________
                                 (ФИО и подпись лица, принявшего справку)