Приложение к Постановлению от 16.01.2006 г № 9

         СОГЛАСОВАНО                           УТВЕРЖДАЮ
      Заведующий отделом                         Глава
по делам ГО и ЧС Администрации      Шимского муниципального района
    муниципального района
______________________________      ______________________________
 (подпись, фамилия, инициалы)        (подпись, фамилия, инициалы)
 "___" __________ 200__ года         "___" __________ 200__ года
МП                                  МП
                               АКТ
 обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
    __________________________________________________________
                     (наименование ЧС, дата)
в ________________________________________________________________
                         (адрес объекта)
Наименование объекта _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Собственник объекта ______________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам:
__________________________________________________________________
    (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика    повреждений   (разрушений)   по   конструктивным
элементам:
__________________________________________________________________
                                                2           3
  [длина (м), ширина (м), высота (м), площадь (м ), объем (м )]
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба: _____________ тыс. рублей.
                       Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
    __________________________________________________________
                           (должность)
_________________________  _________________________  ____________
   (фамилия, инициалы)              (подпись)            (дата)
Члены комиссии:
    __________________________________________________________
                           (должность)
_________________________  _________________________  ____________
   (фамилия, инициалы)              (подпись)            (дата)
    __________________________________________________________
                           (должность)
_________________________  _________________________  ____________
   (фамилия, инициалы)              (подпись)            (дата)
    __________________________________________________________
                           (должность)
_________________________  _________________________  ____________
   (фамилия, инициалы)              (подпись)            (дата)