Приложение к Закону от 10.01.2006 г № 1287-III

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   (наименование органа государственной власти области, органа
       местного самоуправления либо наименование должности,
                 инициалы и фамилия руководителя)
от _______________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________________________
                       (должность заявителя)
Домашний адрес ___________________________________________________
Телефон _____________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с областным законом от _____________ N ________
"О пенсионном обеспечении  областных  государственных  гражданских
служащих  и   муниципальных служащих  в  Новгородской  области,  а
также лиц,  замещавших государственные  должности и  муниципальные
должности категории "А" прошу установить мне пенсию за выслугу лет
на  государственной  гражданской  (муниципальной) службе  области.
На основании Федерального закона  от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ
"О трудовых пенсиях в Российской Федерации" мне назначена
_________________________________________________________________,
                           (вид пенсии)
которую получаю __________________________________________________
__________________________________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату
                трудовых пенсий по месту жительства)
    При   замещении  государственной  гражданской  (муниципальной)
должности вновь обязуюсь сообщить об этом органу,  осуществляющему
назначение и выплату пенсий за выслугу лет по месту жительства.
"___"_____________ 200__ г.                  _____________________
                                              (подпись заявителя)