Приложение к Постановлению от 30.08.2012 г № 3814

                                                            Примерная форма
                          В комитет по опеке и попечительству Администрации
                          Великого Новгорода
                           от _____________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            гражданина, выразившего желание стать усыновителем
    Я, ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
гражданство ___________________, паспорт: серия _________ N _______________
__________________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
место пребывания: ________________________________________________________,
                           (адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер  работы позволяют мне усыновить ребенка (детей) в возрасте __ лет.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
                                                   (указывается наличие
___________________________________________________________________________
    у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том
                             числе информация
___________________________________________________________________________
   о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,
___________________________________________________________________________
 о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и
                                   т.д.)
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
______________________________                  ___________________________
        (подпись)                                          (дата)