Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 16-П

                                           В комитет социальной защиты
                                           населения Новгородской области
                                           ________________________________
                                           от _____________________________
                                                       (фамилия)
                                           _______________________________,
                                                    (имя, отчество)
                                           проживающего(ей) по адресу:
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           тел.: ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  мне  компенсационные  выплаты  в связи с расходами по
оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг.
    Совместно  со  мной  проживают  следующие члены семьи, имеющие право на
получение компенсационных выплат:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родственное отношение к погибшему (умершему) военнослужащему	Число, месяц и год рождения членов семьи
1.
2.
3.

    Для  назначения компенсационных выплат представляю следующие
документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу перечислять мне компенсационные выплаты
___________________________________________________________________________
    (номер счета и отделения Сберегательного банка РФ или наименование
         организации федеральной постовой связи и номер отделения)
    Льготы по статье 21 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О
ветеранах", другим законодательным актам не получаю.
    Обязуюсь:
в месячный срок сообщить в орган социальной защиты населения об  изменениях
условий,  обязательных  для получения  компенсационных выплат  (о  перемене
места  жительства,  вступлении  в  новый  брак, достижении детьми  возраста
18 лет, сроке окончания обучения в общеобразовательном учреждении по  очной
форме обучения и др.);
    каждые   6   месяцев   предоставлять  оригиналы  платежных  документов,
подтверждающих  оплату  жилых  помещений, коммунальных и других видов услуг
для перерасчета компенсационных выплат.
"____" _____________ 20_____ года
____________________________________
                                                            (подпись)
                 Согласие на обработку персональных данных
                                                  "___" __________ 20___ г.
Я, _______________________________________________________________________,
                                   (ФИО)
паспорт: серия _______ N _______ выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
                               (когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим  даю  свое  согласие  на обработку  Комитетом  социальной  защиты
населения  Новгородской  области,  расположенным по адресу: 173001, Великий
Новгород, ул. Великая, 8 моих персональных данных и подтверждаю, что, давая
такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
    Согласие  дается мною для назначения мне компенсационных выплат в связи
с  расходами  по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг
___________________________________________________
               (нужное подчеркнуть),
являющегося   основанием  для   предоставления  мер  социальной  поддержки,
предусмотренных   законодательством   и   распространяется   на   следующую
информацию:  фамилия,  имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес,
льготный статус, серия, N, дата выдачи паспорта, N телефона, N, дата выдачи
пенсионного удостоверения.
    Настоящее  согласие  предоставляется  на осуществление любых действий в
отношении  моих  персональных  данных,  которые  необходимы или желаемы для
достижения   указанных   выше   целей,   включая  (без  ограничения)  сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание,
блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных, а
также  осуществление  любых  иных  действий с моими персональными данными с
учетом федерального законодательства.
    В    случае    неправомерного    использования   предоставленных   мною
персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
    Данное  согласие  действует с "____" ________ 20__ г. до момента отзыва
моего  согласия  на  обработку  моих  персональных  данных  и мне разъяснен
порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.
_____________________________________________
   (ФИО, подпись лица, давшего согласие)