Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 2086

                                                            Примерная форма
Срок исполнения:                  Директору    муниципального     казенного
                                  учреждения Великого Новгорода "Управление
Дата исполнения:                  по   хозяйственному   и     транспортному
                                  обеспечению     Администрации    Великого
"___" __________ 20____ г.        Новгорода"
                                  _________________________________________
                                  от _____________________________________,
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  Телефон _________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от _______________
          о подготовке дубликата правоустанавливающего документа
    Прошу подготовить и выдать дубликат ___________________________________
                                        (наименование правоустанавливающего
___________________________________________________________________________
                                документа)
на квартиру N _________, расположенную по адресу: Великий Новгород,   улица
______________________________________, дом ___________, корпус __________.
    Обязуюсь оплатить _____________________________________________ рублей.
                                     (сумма прописью)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку МКУ "УХТО Администрации Великого Новгорода" (далее - оператор) персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, паспортные данные, контактный телефон, имущественное положение при условии, что их обработка будет осуществляться лицом, профессионально занимающимся данной деятельностью и обязанным сохранять служебную тайну.
В процессе оказания оператором услуг предоставляю(ем) право передавать персональные данные, содержащие сведения в заявлении, другим должностным лицам оператора, а также структурным подразделениям Администрации Великого Новгорода и (или) Новгородской области для подготовки разрешительных документов.
Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных и книги регистрации. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с письменного согласия.

_____________________                        ______________________________
     (подпись)                                   (расшифровка подписи)
_____________________                        ______________________________
     (подпись)                                   (расшифровка подписи)
_____________________                        ______________________________
     (подпись)                                   (расшифровка подписи)
Подпись заявителя  ________________   ________________________  ______ года
                      (подпись)        (расшифровка подписи)
рождения, предъявившего паспорт ___________________________________________
                                     (серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
подпись заявителя  ________________   ________________________  ______ года
                      (подпись)         (расшифровка подписи)
рождения, предъявившего паспорт ___________________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
подпись заявителя  ________________   _________________________  _____ года
                      (подпись)          (расшифровка подписи)
рождения, предъявившего паспорт ___________________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
подпись заявителя  ________________   ________________________  ______ года
                      (подпись)          (расшифровка подписи)
рождения, предъявившего паспорт ___________________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
удостоверяю __________________           __________________________________
                (подпись)                        (ФИО специалиста)

Прилагаемые документы:
1.Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
2.Запрос нотариуса (если требуется дубликат для оформления наследства после смерти собственника).
3.Нотариально удостоверенная копия доверенности (если дубликат оформляется доверенным лицом).