Приложение к Постановлению от 09.12.2011 г № 5529

                                                            Примерная форма
                                    Руководителю уполномоченной организации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      на осуществление расчета в счет возмещения вреда, причиненного
     транспортным средством, и выдачу разрешения на перевозку опасных,
               тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
1. Сведения о заявителе:
1.1. Заявитель ____________________________________________________________
            (организационно-правовая форма и наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
   в соответствии с учредительными документами или ФИО физического лица)
1.2. Местонахождение заявителя ____________________________________________
                                              (индекс, адрес)
___________________________________________________________________________
1.3. ИНН __________________________________ КПП ___________________________
1.4. Расчетный счет N ______________________ в ____________________________
1.5. Телефоны (код города) (_____)____________________ Факс _______________
1.6. По вопросам, возникающим при оформлении разрешения, обращаться:
__________________ _________________________________ ______________________
    (должность)                 (ФИО)                 (контактный телефон)
1.7.  Расчет  платы  в  счет  возмещения  вреда, причиняемого транспортными
средствами,  разрешение  на  перевозку  крупногабаритного  и  тяжеловесного
груза,  отказ  в  приеме  документов,  отказ в предоставлении муниципальной
услуги направить __________________________________________________________
                     (указать вид связи: почтой (указать адрес), факсом
                             (указать номер), лично в руки)
___________________________________________________________________________
2. Сведения о планируемой перевозке груза
2.1. Вид перевозки ________________________________________________________
                     (международная, междугородная, местная, в границах
                                   Великого Новгорода)
2.2. Вид необходимого разрешения __________________________________________
                                    (разовая - на одну поездку, на срок
___________________________________________________________________________
                          с ___ по ___ включительно)
2.3. Наименование, адрес, телефон перевозчика груза _______________________
___________________________________________________________________________
2.4. Наименование, адрес, телефон получателя груза ________________________
___________________________________________________________________________
2.5. Предлагаемый маршрут движения: _______________________________________
                                     (с указанием начального и конечного
___________________________________________________________________________
                   пунктов, наименований улиц, проездов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.6. Характеристика груза:_________________________________________________
                                   (наименование, габариты, масса)
3.  Параметры  автопоезда  (при  наличии  нескольких  автопоездов параметры
заполняются  в  соответствии с разделом 3 на каждый автопоезд в отдельности
на  отдельном  приложении  к  заявлению  и  заверяются  подписью  и печатью
заявителя):
3.1. Марка, модель тягача __________________________ г.р.з. _______________
3.2. Марка, модель прицепа _________________________ г.р.з. _______________
3.3.  Полная  масса  с  грузом  __________  т, в т.ч.: тягача __________ т,
порожнего прицепа ________ т
3.4. Расстояние между осями (в метрах)
1_______2_______3_______4________5________6________7________8_______ и т.д.
3.5. Нагрузки на оси (в тоннах)
1_______2_______3_______4________5________6________7________8_______ и т.д.
3.6. Габариты: длина __________ м, ширина __________ м, высота __________ м
3.7. Габаритный радиус поворота автопоезда с грузом _________________ м
3.8. Предполагаемая скорость движения автопоезда _____________ км/ч
3.9. Вид сопровождения ____________________________________________________
                          (марка автомобиля, модель, номерной знак)
3.10. Место стоянки автопоезда в Великом Новгороде ________________________
4. Приложение: ________________________________ - на _______ л.
               ________________________________ - на _______ л.
               ________________________________ - на _______ л.
    Достоверность вышеуказанных сведений подтверждаю.
_______________________   _______________   _______________________________
      (должность)           (подпись)                  (ФИО)
МП