Приложение к Постановлению от 26.07.2011 г № 651
В комитет социальной защиты населения
Администрации Старорусского муниципального
района
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу: ____________________
_________________________________________,
дата рождения: ___________________________
паспортные данные:
серия ___________ номер __________________
дата выдачи: _____________________________
кем выдан: _______________________________
тел.: ____________________________________
заявление.
Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
установленного образца.
К заявлению прилагаю документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1. |
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность |
|
| 2. |
Фотография размером 3 x 4 см |
|
| 3. |
Копии документов, подтверждающие награждение: |
|
| 4. |
Копии документов, подтверждающие трудовой стаж: |
|
Право на пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 17
декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
имею с ____________________________________________________.
Пенсионное удостоверение N __________ от ______________.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений и документов. Против проверки представленных мною сведений и
документов не возражаю.
Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных
данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных". Данное согласие действует на период
предоставления государственной услуги.
"___" ____________ 20___ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Заявление и документы гражданина __________________________________________
(ФИО заявителя)
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
(линия отреза)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление и документы гражданина __________________________________________
(ФИО заявителя)
в количестве ______ шт. принял, проверил специалист _______________________
(телефон специалиста: ______________________).
Дата приема документов "____" _______________ 20 _______ г.
Регистрационный N _____ Подпись специалиста ___________________________