Приложение к Постановлению от 26.05.2011 г № 2060 Административный регламент

                  Запрос (заявление) (для физических лиц)
                                         В отдел по вопросам формирования и
                                         содержания  муниципального  архива
                                         МКУ       "УХТО      Администрации
                                         Великого                 Новгорода
                                         от _______________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                         _________________________________,
                                         проживающего(ей) по адресу: ______
                                         _________________________________,
                                         паспорт (серия, номер) ___________
                                         выдан ____________________________
                                         дата выдачи ______________________
    Прошу выдать __________________________________________________________
                   (указать форму получения информации (архивная справка,
___________________________________________________________________________
                     архивная выписка, архивная копия)
о _________________________________________________________________________
                (указать N и дату запрашиваемого документа
___________________________________________________________________________
        или тему и хронологические рамки запрашиваемой информации)
___________________________________________________________________________
_______________                                   _________________________
    (дата)                                                (подпись)
    Я, ___________________________________________________, даю согласие на
обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
                                                    _______________________
                                                      (подпись заявителя)