Приложение к Постановлению от 24.05.2011 г № 435 Положение

                                         Главе администрации муниципального
                                         района
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
Даю  согласие на включение меня в состав общественного Совета Старорусского
муниципального  района.  С  Положением об общественном Совете Старорусского
муниципального   района,  регулирующим  деятельность  членов  общественного
Совета, ознакомлен(а).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата и место рождения: _________________________________________________
2. Гражданство: ___________________________________________________________
3. Образование: ___________________________________________________________
4. Ученая степень, ученое звание: _________________________________________
5. Место работы и занимаемая должность: ___________________________________
6.  Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений:
___________________________________________________________________________
7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею
8. Адрес места жительства: ________________________________________________
9. Телефон: _______________________________________________________________
10.   Принадлежность   к   политической  партии  либо  иному  общественному
объединению и статус в нем: _______________________________________________
11. Опыт   работы  в  общественной  сфере,  перечень  занимаемых   выборных
должностей: _______________________________________________________________
                                              _____________________________
                                                (собственноручная подпись)