Приложение к Решению от 22.06.2010 г № 35 Правила
Администрация Боровичского городского поселения
Разрешение (ордер)
на производство земляных работ N ______
г. Боровичи Новгородской области от "__" _________ 20___ года
Выдано заявителю ______________________________________________________
(наименование организации, ФИО физического лица,
___________________________________________________________________________
ФИО и должность ответственного лица, номер телефона)
Разрешается производство работ ________________________________________
(характер и объем работ)
___________________________________________________________________________
на участке __________________________ от ул. ______________________________
(адрес объекта)
до ул. ____________________________________________________________________
с разработкой длиной ____ м, шириной ____ м, в т.ч. проезжая часть
_____ м, тип дорожного покрытия __________________________________________,
тротуар _______ м, тип дорожного покрытия ________________________________,
газон _______ м, грунт ______ м.
Сроки производства работ с "___" _____________________ 20____ года
по "___" _____________________ 20____ года.
Срок производства работ по восстановлению проезжей части дорог,
тротуаров, зеленых насаждений и других элементов благоустройства
до "__" _________________ 20___ года.
СОГЛАСОВАНО:
Работы производить: без закрытия движения
с закрытием движения
(нужное подчеркнуть)
Установить дорожные знаки _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
ОГИБДД ОВД по Боровичскому району _____________________________________
(подпись ответственного лица)
1. ОАО "Новгородоблгаз" трест "Боровичимежрайгаз" _________________________
2. БФ ОАО "Новгородоблкоммунэлектро" ______________________________________
3. "Теплоэнерго г. Боровичи" ______________________________________________
4. "Водоканал г. Боровичи" ________________________________________________
5. ОАО "Северо-Западный Телеком" __________________________________________
6. Управление по делам ГО и ЧС ____________________________________________
7. ММУ "Станция скорой медицинской помощи" ________________________________
8. Организации, оказывающие транспортные услуги населению _________________
___________________________________________________________________________
9. Служба ПМЗ "Подземметаллзащита" ОАО "Новгородоблгаз"
трест "Боровичимежрайгаз" _________________________________________________
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО:
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО, наименование)
обязуюсь соблюдать Правила организации производства земляных работ в
Боровичском городском поселении, срок и условия выполнения земляных работ с
полным восстановлением проезжей части дорог, тротуаров, зеленых насаждений
и других элементов благоустройства.
Лицо, производящее земляные работы ____________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, номер телефона лица, подпись)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Разрешение (ордер) N __ получил: ______________________________________
(ФИО, подпись)
Разрешение (ордер) N __ выдал: ________________________________________
(ФИО, подпись)
МП Ордер действителен до "__" ________ 20___ года.
Разрешение (ордер) N ___ продлено до "___" ________________ 20___ года.
На основании ___________________________________.
Подпись ответственного лица ____________________.
Ордер закрыт "__" ____________ 20___ года.
На основании акта комиссии от "__" ____________ 20___ года.
Информация членов комиссии о результатах работ: _______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии: ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
_____________________________________________.