Приложение к Решению от 27.01.2005 г № 63

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
                      (наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
                             (точное наименование организации)
__________________________________________________________________
3. Пол _______ 4. Дата рождения __________________________________
                                      (число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________
                    (республика, край, область, округ, район,
__________________________________________________________________
                     поселок, село, деревня)
6. Образование ___________________________________________________
                        (специальность по образованию,
__________________________________________________________________
         наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________
8. Какими государственными наградами и когда награжден(а) ________
__________________________________________________________________
9. Какими наградами (ведомств, министерств)  и когда награжден(а),
какие другие поощрения имеет _____________________________________
10. Домашний адрес _______________________________________________
11. Общий стаж _______ Стаж работы в отрасли _____________________
Стаж работы в данном коллективе __________________________________

12. Трудовая  деятельность  (включая   учебу   в  высших,  средних
специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

    Сведения, указанные  в  пунктах 1 - 12,  соответствуют  данным
документов, удостоверяющих  личность,  по  учету кадров и трудовой
книжки
__________________________________________________________________
      (должность, подпись, расшифровка подписи руководителя
                         кадровой службы)
МП
13. Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________  ____________  ______________________
 (руководитель организации)     (подпись)   (расшифровка подписи)
"__"___________ 200_ г.