Приложение к Указу от 29.06.2011 г № 193

                                  ЖАЛОБА
    Полное   наименование   юридического   лица,   ФИО  физического  лица *
___________________________________________________________________________
    Место нахождения * ____________________________________________________
                                     (фактический адрес)
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    Телефон _______________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    ФИО руководителя юридического лица * __________________________________
    На действия (бездействие) * ___________________________________________
                                (наименование органа исполнительной власти
                                 области или должность, ФИО должностного
                                             лица комитета)
    Существо жалобы * _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,
 по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием),
      со ссылками на пункты временного административного регламента)
    Перечень прилагаемой документации (при наличии).
__________________________________   ______________   _____________________
 (руководитель юридического лица,       (подпись)      (инициалы, фамилия)
         физическое лицо)
                                   МП

* - поля, обязательные для заполнения.